Overdoser og intoksikationer

Toksisk dosis

• Citalopram: QTc-forlængelse fra > 600 mg (TOXBASE/LITFL-kriterium for aktivt kul), dosis-kontinuerlig effekt. Kramper rapporteret fra > 400 mg uden samtidig indtag, median 800 mg. Risikoen 15x øget ved kombi med TCA eller venlafaxin
• Escitalopram: antages konventionelt halvdelen af citalopram (> 300 mg), men QT-risikoprofilen er omdiskuteret. FDA udsendte ikke samme advarsel
• Sertralin, fluoxetin, paroxetin: bred terapeutisk margin. Symptomer typisk > 2 g
• Letalitet ved monointoksikation lav, men øges væsentligt ved kombination

Toksidrom

• 0–2 t: Kvalme, opkast, tremor, somnolens, takykardi
• 6–12 t: QT-forlængelse (citalopram/escitalopram), eventuelle kramper
• Serotonergt syndrom (oftest ved kombi): clonus, hyperrefleksi, autonom dysregulering, agitation, hypertermi

Monitorering

• EKG: QTc målt og fulgt. Iværksæt telemetri ved citalopram/escitalopram-OD
• Elektrolytter (K²⁺, Mg²⁺). Korrektion mindsker QT-risiko
• Observation minimum 12 timer, længere ved store doser
• Bevidsthedsniveau, temperatur (serotonergt syndrom)

Antidot

Indikationer for intensiv

• QTc > 500 ms eller bredkomplekset arytmi
• Recidiverende kramper
• Hæmodynamisk instabilitet
• Bevidsthedsfald (GCS ≤ 12) eller respirationsdepression
• Svært serotonergt syndrom med temperatur > 39 °C

Fælder

• Citalopram har forsinket QT-progression. Observer 12 timer selv ved asymptomatisk patient
• Fluoxetin og dens metabolit norfluoxetin har lang halveringstid (uger). Symptomer kan recidivere
• Serotonergt syndrom forveksles ofte med malignt neuroleptika-syndrom. Medicinhistorik er afgørende

Toksisk dosis

• Venlafaxin: > 1.500 mg = krampe-risiko. > 3 g = kardiotoksicitet, QRS-breddning
• Duloxetin: > 1 g symptomatisk. Letalitet rapporteret ved > 4 g

Toksidrom

• 0–4 t: Kvalme, takykardi, mydriasis, tremor, somnolens, hypertension
• 4–16 t: Kramper (kan være initial præsentation), QT-forlængelse, QRS-breddning, hypotension
• Serotonergt syndrom hyppigere end ved SSRI

Monitorering

• EKG: QRS-bredde og QTc. Gentag hver 2.–4. Time
• Elektrolytter, blodgas
• Kontinuerlig telemetri ved > 1,5 g
• Observation minimum 16 timer pga. sen krampe-debut

Antidot

Indikationer for intensiv

• Kramper eller status epilepticus
• QRS > 100 ms eller ventrikulær arytmi
• Hæmodynamisk instabilitet
• Bevidsthedsfald, respirationsdepression

Fælder

• Venlafaxin XR/depot. Forsinket og forlænget toksicitet, op til 24 timer
• Kramper kan være første symptom uden forudgående advarsel
• Kardiotoksicitet kommer typisk efter kramper

Toksisk dosis

• > 250 mg: sedation, takykardi
• > 1 g: overlevende tilfælde rapporteret med understøttende behandling
• Letalitet ved ren mirtazapin-OD er meget lav

Toksidrom

• Sedation (udtalt og lang)
• Takykardi, mild hypertension eller hypotension
• Sjældent: serotonergt syndrom ved kombination
• Mild anticholinerg effekt: mundtørhed, urinretention

Monitorering

• Vitale, bevidsthedsniveau
• EKG (rutinemæssigt, men sjældent abnormt)
• Observation 8–12 t

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bevidsthedsfald med kompromitteret luftvej
• Hypotension eller arytmi (sjældent)
• Kombiforgiftning (oftest intensiv pga. det andet stof)

Fælder

• Lang halveringstid (20–40 timer). Sedation kan vare ind i 2.–3. Døgn
• Ved kombination med alkohol eller benzo øges respirationsdepressionen markant

Toksisk dosis

• > 10 mg/kg: moderat toksisk
• > 25 mg/kg: svær toksicitet, kardiotoksicitet
• > 50 mg/kg: livstruende, potentielt fatal uden intensiv behandling
• Voksne standard: > 1 g amitriptylin = alvorlig forgiftning

Toksidrom

• 0–2 t: Sedation, anticholinerge symptomer (mydriasis, tør hud, takykardi, urinretention, ileus)
• 2–6 t: Kramper, koma, hypotension
• Kardiotoksicitet: QRS-breddning > 100 ms, højrebundtsgrens-blok, ventrikulær takykardi, asystoli
• Hurtig progression: stabil patient kan blive kritisk inden for minutter

Monitorering

• Kontinuerlig EKG-overvågning. QRS-bredde er nøgleparameter
• Blodgas: acidose forværrer kardiotoksicitet
• Elektrolytter, kreatinin, blodsæke
• Bevidsthedsniveau, temperatur

Antidot

Indikationer for intensiv

• QRS > 100 ms
• Kramper
• Hypotension, arytmi
• Bevidsthedsfald (GCS ≤ 12)
• Acidose
• Alle med TCA-OD > terapeutisk døgndosis: telemetri minimum 6 timer

Fælder

• Patient kan være vågen ved fremmøde og kollapse inden for 30 minutter
• Flumazenil kontraindiceret ved blandet TCA-benzo-OD (krampe-udløser)
• Anticholinerg ileus kan forsinke aktivt kuls effekt

Toksisk dosis

• 450 mg/d: maksimal terapeutisk dosis. Krampe-risiko stiger derefter
• > 600 mg (XR/depot): krampe-risiko, lavest rapporterede dosis
• Median krampe-dosis i XR-OD-studier: ~4 g. Symptomer ofte uden forudgående advarsel
• > 9 g: livstruende, fatale tilfælde rapporteret
• Snæver terapeutisk margin sammenlignet med øvrige antidepressiva

Toksidrom

• 0–4 t (IR): Takykardi, tremor, agitation, kvalme, hypertension
• 4–24 t (XR/depot): Kramper kan debutere sent
• Kramper ses i 10–20 % af OD. Ofte initialpræsentation, kan være status epilepticus
• QRS-breddning, QT-forlængelse, ventrikulær arytmi ved store doser
• Sjældent: serotonergt syndrom

Monitorering

• Kontinuerlig EKG (QRS, QTc)
• Bevidsthedsniveau, krampe-observation
• Elektrolytter, blodgas
• Observation minimum 24 t ved depot pga. sen krampe-debut

Antidot

Indikationer for intensiv

• Kramper, særligt status epilepticus
• QRS > 100 ms eller ventrikulær arytmi
• Hæmodynamisk instabilitet
• Bevidsthedsfald

Fælder

• Depotpræparater (XR). Sen krampe-debut, op til 24 t efter indtag
• Krampe-tærsklen sænkes væsentligt. Også ved terapeutisk overdosering
• Flumazenil kontraindiceret ved blandingsforgiftning. Bupropion sænker krampe-tærskel yderligere
• Falsk-positiv amfetamin i urin-screening

Toksisk dosis

• > 3 g: svær sedation, hypotension
• > 10 g: potentielt fatal
• Stor inter-individuel variation, børn og benzo-naïve patienter er skørere

Toksidrom

• 0–4 t: Sedation (kan være udtalt), takykardi, hypotension, anticholinerge symptomer
• 4–24 t: Forlænget sedation, QTc-forlængelse, hyperglykæmi
• Kramper kun ved store doser
• Mindre EPS end haloperidol

Monitorering

• EKG: QTc
• Blodsæke (hyperglykæmi rapporteret)
• Bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens
• Observation 12–24 t pga. lang sedation

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bevidsthedsfald med behov for luftvejsbeskyttelse
• QTc > 500 ms eller arytmi
• Hæmodynamisk instabilitet

Fælder

• Sedation kan vare 24–36 timer. Pas på med tidlig udskrivelse
• Anticholinerg ileus kan retentionere medicinen og forlænge absorption
• QTc-forlængelse forsinket, ofte maks. Efter 6–12 t

Toksisk dosis

• > 300 mg: svær sedation
• > 1 g: betydelig risiko, indlæggelse obligatorisk; fatale tilfælde rapporteret, men overlevelse beskrevet ved højere doser med understøttende behandling

Toksidrom

• Sedation, somnolens (kan være fluktuerende)
• Takykardi, hypotension
• Mild anticholinerg (mydriasis, takykardi)
• Hyperglykæmi, evt. ketoacidose ved disponerede
• EPS sjældent ved isoleret OD

Monitorering

• EKG (rutinemæssigt, men sjældent abnormt)
• Blodsæke. Husk hyperglykæmi-risiko
• Bevidsthedsniveau, RF, SpO&sub2;
• Observation 12 t

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bevidsthedsfald med kompromitteret luftvej
• Diabetisk ketoacidose
• Kombi med opioider/benzo og respirationsdepression

Fælder

• Bevidsthed kan fluktuere. Patient virker vågen, falder så tilbage i sedation
• Hyperglykæmi kan vise sig først efter timer
• Velotab (smeltetablet) har stort set samme biotilgængelighed og Tmax som standardtablet. Pas på misforståelsen om "hurtigere absorption"

Toksisk dosis

• > 600 mg hos benzo-naïve: svær sedation, kramper
• > 2,5 g: potentielt fatal
• Tolerancen varierer voldsomt; patient i kronisk behandling tåler mere

Toksidrom

• Tidligt (0–2 t): Sedation, hypersaliværing (kolinerg), takykardi (anticholinerg), miosis ofte
• 2–6 t: Kramper, hypotension, koma, respirationsdepression
• Kardiotoksicitet: takykardi, hypotension, sjældent maligne arytmier, myocardit (subakut)
• Aspirations-risiko høj pga. hypersaliværing + sedation

Monitorering

• Kontinuerlig EKG og telemetri
• Leukocytdifferentialtælling (clozapin-induceret agranulocytose). Akut diff hyppigt
• Troponin, CK (myocardit-risiko)
• Bevidsthedsniveau, RF, SpO&sub2;, temperatur
• Observation minimum 24 timer

Antidot

Indikationer for intensiv

• Kramper
• Bevidsthedsfald (GCS ≤ 12) eller respirationsdepression
• Hypotension der ikke responderer på væske
• Mistanke om myocardit
• Aspirationspneumoni

Fælder

• Hypersaliværing + sedation = høj aspirationsrisiko, tænk sideleje
• Akut myocardit kan opstå 2–4 uger ind i behandling, men troponin-stigning ved akut OD kræver opfølgning
• Patient i kronisk behandling kan være i sin habituelle "normal-tilstand" trods relativt høj koncentration
• Ved ophold > 48 timer i behandling, husk re-titrering ved genoptagelse

Toksisk dosis

• Haloperidol > 100 mg: tydelig toksicitet, EPS, QT-forlængelse
• Zuclopenthixol > 200 mg: svær sedation
• Chlorprothixen og levomepromazin > 1 g: svær sedation og hypotension
• Letalitet ved monointoks lav, men øges ved kombi og hos ældre

Toksidrom

• Sedation, hypotension (særligt phenothiaziner: chlorprothixen, levomepromazin)
• EPS: akut dystoni, oculogyriske kriser, parkinsonisme, akathisi
• QT-forlængelse, torsade. Haloperidol særligt ved IV-administration
• Anticholinerg toksidrom (phenothiaziner)
• Kramper ved store doser. Sænket krampe-tærskel
• Malignt neuroleptika-syndrom (NMS): hypertermi, rigiditet, autonom dysregulering, bevidsthedsfald, CK ↑

Monitorering

• EKG: QTc, gentag ved fund
• Bevidsthedsniveau, BT, P, temperatur
• CK ved muskelrigiditet eller hypertermi
• Elektrolytter (K²⁺, Mg²⁺)
• Observation 12–24 t (længere ved depotpræparater)

Antidot

Indikationer for intensiv

• QTc > 500 ms eller arytmi
• NMS (hypertermi, rigiditet, CK ↑)
• Bevidsthedsfald med kompromitteret luftvej
• Hæmodynamisk instabilitet
• Kramper

Fælder

• Zuclopenthixol-acetat (Cisordinol-Acutard®) har depotvirkning op til 3 døgn. Forlænget observation
• Zuclopenthixol-decanoat (depot-IM): virkning over uger
• Akut dystoni misforstås ofte som funktionel/psykogen reaktion. Biperiden er diagnostisk
• NMS kan ligne serotonergt syndrom. Medicinhistorik er afgørende
• Levomepromazin og chlorprothixen har markant alfa-blokade. Ortostatisk hypotension

Toksisk dosis

• Risperidon > 20 mg: sedation, EPS, hypotension
• Risperidon > 50 mg: tydelig toksicitet
• Paliperidon: tilsvarende profil, lavere mg-tal pga. højere potens
• Letalitet ved monointoks meget lav

Toksidrom

• Sedation, somnolens
• Takykardi, ortostatisk hypotension (markant alfa-blokade)
• EPS: akut dystoni, parkinsonisme, akathisi
• QT-forlængelse (mild, sjældent klinisk relevant)
• Hyperprolaktinæmi (kronisk effekt, ikke akut OD-problem)
• Sjældent: NMS, kramper

Monitorering

• EKG: QTc
• BT (ortostatisk), bevidsthedsniveau
• Observation 8–12 t for tabletform

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bevidsthedsfald med kompromitteret luftvej
• NMS
• QTc > 500 ms eller arytmi
• Refraktær hypotension

Fælder

• Risperidon-depot (Risperdal Consta®) frigives over 4–6 uger. Klinisk OD-problem sjældent, men rådgivning ved fejldosering
• Paliperidon-depot (Xeplion® månedlig, Trevicta® hver 3. Måned). Ekstrem lang virkningstid
• Markant ortostatisk hypotension. Tjek BT i stående stilling
• Paliperidon udskilles renalt. Nedsat nyrefunktion forlænger effekt

Toksisk dosis

• Aripiprazol > 100 mg: sedation, akathisi
• Aripiprazol > 1 g: overlevende tilfælde beskrevet ved understøttende behandling
• Cariprazin: data sparsomme. Pga. Lang halveringstid ses forlængede symptomer
• Letalitet ved monointoks meget lav

Toksidrom

• Sedation, somnolens (mindre udtalt end ved fulde D2-antagonister)
• Akathisi og agitation dominerer ofte. Kan paradoksalt forværres ved dosisøgning
• Takykardi, mild hypotension
• QT-forlængelse minimal (mindre risiko end fuld antagonist)
• Mindre prolaktin-stigning end ved D2-antagonister (relevant langsigtet, ikke akut)
• Sjældent: NMS, kramper

Monitorering

• EKG: QTc (sjældent abnormt)
• BT, bevidsthedsniveau, agitations-score
• Observation 8–12 t (aripiprazol); længere ved cariprazin pga. metabolit-akkumulation

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bevidsthedsfald med kompromitteret luftvej (sjældent)
• NMS
• QTc > 500 ms eller arytmi
• Svær refraktær agitation

Fælder

• Aripiprazol-induceret akathisi forveksles ofte med agitation eller forværret psykose. Pas på uhensigtsmæssig dosis-eskalering
• Cariprazin har aktive metabolitter (DCAR, DDCAR). DDCAR har halveringstid 1–3 uger og er primær virkende stof ved steady state. Symptomer kan persistere/recidivere over uger
• Aripiprazol-depot (Abilify Maintena®) virker over 4–6 uger
• Partiel agonist-mekanisme betyder mindre kardiotoksicitet end klassiske antipsykotika. OD generelt overlevelig

Toksisk dosis

• 0,6–1,2 mmol/L: terapeutisk
• 1,2–1,5 mmol/L: mild toksicitet (tremor, kvalme)
• 1,5–2,5 mmol/L: moderat (ataksi, dysartri, konfusion)
• 2,5–4 mmol/L: svær (kramper, koma, kardiotoksicitet)
• > 4 mmol/L: livstruende. Dialyse-indikation
• Ved kronisk forgiftning: tilsvarende symptomer ved 1,0–2,0 mmol/L lavere S-Li

Toksidrom

• Akut vs kronisk: Akut har GI-dominans initialt; kronisk har neurotoks ved lavere niveauer og længere genoprettelse
• Tidligt (akut): Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter
• Senere: Tremor, ataksi, dysartri, hyperrefleksi, myoclonus, konfusion
• Svært: Kramper, koma, kardiotoksicitet (QT, bradykardi, T-bølge-inversion)
• Nyresvigt forværrer eliminationen. Ond cirkel

Monitorering

• S-Lithium hver 2.–4. Time indtil faldende
• Kreatinin, elektrolytter (incl. Natrium), TSH
• EKG
• Neurologisk status, GCS
• Væskebalance

Antidot

Indikationer for intensiv

• EXTRIP "recommended" (dialyse): bevidsthedsfald, kramper eller livstruende arytmi (uanset niveau) ELLER S-Li > 4,0 mmol/L + nedsat nyrefunktion
• EXTRIP "suggested" (dialyse): S-Li > 5,0 mmol/L (uanset symptomer) ELLER konfusion ELLER forventet S-Li > 1 mmol/L efter 36 t
• Svær neurotoksicitet eller bevidsthedsfald i øvrigt
• EXTRIP-kriterier omdiskuteres som for brede (Buckley 2020). Klinikken og elimineringshastigheden styrer

Fælder

• S-Li-niveau korrelerer dårligere med klinik ved kronisk forgiftning. Klinikken styrer
• Lithium kan akkumulere efter dialyse pga. intracellulær mobilisering (genopblussen). Mål S-Li 6 t efter dialyse
• Depot (Litarex®): forsinket topkoncentration, op til 12 t
• NSAID, ACE-hæmmere, diuretika øger S-Li ved kronisk brug
• SIADH og dehydrering ved lithium-induceret nefrogen diabetes insipidus

Toksisk dosis

• > 200 mg/kg (eller > 10 g voksen): svær toksicitet
• > 400 mg/kg: livstruende
• S-Valproat ved peak > 1.000 mg/L korrelerer med koma

Toksidrom

• Tidligt: Sedation, ataksi, kvalme
• 4–24 t: Koma, miosis, respirationsdepression, hypotension
• Sent (12–72 t): Hyperammoniæmi-induceret encefalopati, hepatotoksicitet, pancreatit, cerebralt ødem, trombocytopeni
• Hypocalcæmi, hyperammoniæmi, hypernatriæmi

Monitorering

• S-Valproat (peak og trend)
• Leverenzymer, ammonium, lactat, INR
• Amylase, calcium, elektrolytter
• Bevidsthedsniveau, RF
• Observation 24–48 t pga. forsinket toksicitet (specielt depotpræparater)

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bevidsthedsfald (GCS ≤ 12)
• Hyperammoniæmi-encefalopati
• Hepatotoksicitet (INR > 2, ALAT > 1.000)
• Hæmodynamisk instabilitet
• Mistanke om cerebralt ødem

Fælder

• Depotpræparater har sen peak (op til 12 t). Gentag måling
• Ammonium-stigning ikke korreleret med leverenzym-stigning. Mål begge
• Pancreatit kan komme uden klassiske symptomer
• Trombocytopeni er reversibel men øger blødningsrisiko

Toksisk dosis

• > 1 g: symptomatisk
• > 4 g: kramper, kardiotoksicitet
• Letalitet ved monointoksikation lav

Toksidrom

• Ataksi, nystagmus, sedation
• Kramper ved store doser
• QRS-breddning kan ses (membranstabiliserende)
• Sjældent: serotonergt syndrom-lignende billede

Monitorering

• EKG (QRS, QTc)
• Bevidsthedsniveau, neurologisk status
• Observation 6–12 t

Antidot

Indikationer for intensiv

• Kramper
• QRS > 100 ms eller arytmi
• Bevidsthedsfald

Fælder

• SJS/TEN-risiko gælder opstart og hurtig titrering. Ikke akut overdose
• Ved ophold > 5 dage uden lamotrigin kræves re-titrering pga. udslætsrisiko
• Valproat øger lamotrigin-niveauet markant (hemmer glukuronidering)

Toksisk dosis

• > 20 mg/kg (eller > 1,5 g voksen): symptomatisk
• > 50 mg/kg (eller > 4 g): svær toksicitet, koma, kardiotoksicitet
• S-Carbamazepin > 40 mg/L korrelerer med svær toksicitet

Toksidrom

• Tidligt: Ataksi, nystagmus, sedation, kvalme
• Anticholinerg: Mydriasis, takykardi, urinretention
• Sent (svært): Koma (kan fluktuere), kramper, respirationsdepression
• Kardiotoksicitet: QRS-breddning, AV-blok, hypotension
• Hyponatriæmi (SIADH). Kan udløse kramper

Monitorering

• S-Carbamazepin (gentaget måling pga. forsinket peak)
• EKG (QRS, AV-overledning)
• Elektrolytter (særligt natrium), blodgas
• Bevidsthedsniveau, RF
• Observation minimum 24 t ved depot, op til 48 t ved store doser

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bevidsthedsfald (GCS ≤ 12) eller respirationsdepression
• Kramper
• QRS > 100 ms eller AV-blok
• Hæmodynamisk instabilitet
• Svær hyponatriæmi (< 120 mmol/L)

Fælder

• Tegretol Retard® har sen og forlænget peak. Toksicitet kan udvikle sig over 24–72 t
• Koma kan fluktuere. Patient virker bedre, falder tilbage
• Bezoar-dannelse ved meget store indtag. Forsinket og forlænget absorption
• Hyponatriæmi kan være vedvarende efter akut OD
• Carbamazepin auto-inducerer egen metabolisme. Tolerance hos kroniske brugere, men ikke i akut OD

Toksisk dosis

• Stor inter-individuel variation pga. tolerance
• Benzo-naïve voksne: 10x normal døgndosis = svær sedation
• Tolerante patienter tåler markant højere doser
• Monointoks-letalitet meget lav. Kombi med opioider/alkohol er hovedrisikoen

Toksidrom

• Sedation, somnolens, ataksi
• Dysartri, nystagmus
• Respirationsdepression (især ved kombi)
• Mild hypotension, bradykardi
• Pupiller typisk normale eller mid-size

Monitorering

• RF, SpO&sub2;, bevidsthedsniveau
• Vitale, BT
• Observation 6–8 t (længere ved langtidsvirkende eller depot)

Antidot

Indikationer for intensiv

• RF < 8 eller SpO&sub2; < 90 trods stimulation
• Bevidsthedsfald med kompromitteret luftvej
• Blandingsforgiftning med opioider

Fælder

• Patient som vågner fra sedation kan gå tilbage i sedation, især med langtidsvirkende (diazepam, klopoxid)
• Klopoxid (chlordiazepoxid) har metabolitter med halveringstid op til flere døgn. Akkumulation
• Alprazolam og clonazepam kan være mere respiratorisk depressive end andre
• Aldrig flumazenil ved kronisk benzo-brug uden grundig vurdering

Toksisk dosis

• Zolpidem > 100 mg: svær sedation
• Zopiclon > 75 mg: svær sedation
• Letalitet ved monointoks meget lav, også ved doser > 500 mg

Toksidrom

• Som benzodiazepin: sedation, ataksi, somnolens
• Mindre respirationsdepression end klassiske benzo
• Zolpidem: rapporteret somnambulisme og hallucinationer ved kombi alkohol
• Zopiclon: ofte bitter metalsmag

Monitorering

• Vitale, RF, SpO&sub2;
• Observation 4–6 t (kort halveringstid)

Antidot

Indikationer for intensiv

• Sjældent. Hovedsageligt ved blandingsforgiftning.

Fælder

• Hurtig halveringstid betyder ofte patient vågner spontant inden for få timer. Ikke en grund til at slappe af på obs
• Kombination med opioider/alkohol er hovedrisikoen

Toksisk dosis

• Pregabalin > 5 g: moderat sedation
• Pregabalin > 8 g: svær sedation, mulig krampe-risiko
• Gabapentin: typisk højere tærskel pga. mætbar absorption
• Letalitet ved monointoks lav

Toksidrom

• Sedation, ataksi, dysartri
• Kramper (paradoksalt, oftest hos disponerede)
• Sjældent: koma, respirationsdepression (alene)
• Ved kombi opioid: alvorlig respirationsdepression, markant overdødelighed

Monitorering

• RF, SpO&sub2;, bevidsthed
• Nyrefunktion (pregabalin er renalt udskilt. Nedsat nyrefunktion forlænger effekt)
• Observation 8–12 t

Antidot

Indikationer for intensiv

• Kramper
• Respirationsdepression (oftest ved kombi)
• Bevidsthedsfald

Fælder

• Pregabalin har væsentligt misbrugspotentiale. Bl. Urinscreening og kombi-mistanke
• Kombi opioid + pregabalin/gabapentin er rapporteret som hyppig årsag til overdødelighed
• Pregabalin har lineær farmakokinetik. Modsat gabapentin som har mætbar absorption

Toksisk dosis

• Heminevrin-kapsel = 192 mg. Abstinensregime typisk 9–15 kapsler i aftrappende døgndosis
• Ingen veldefineret toksisk milligramtærskel. Risikoen afhænger stærkt af samtidig alkohol/sedativa og leverfunktion
• Små mængder ud over ordineret dosis kan være farlige hos alkoholikere med cirrose

Toksidrom

• Koma, respirationsdepression, hypotension og hypotermi (som ved barbiturat)
• Øget sekret i øvre luftveje med aspirations- og pneumonirisiko
• Dyb sedation kan glide umærket over i bevidsthedstab

Monitorering

• RF, SpO&sub2;, bevidsthedsniveau og temperatur
• Løbende vurdering af luftvej og svælgreflekser

Antidot

Indikationer for intensiv

• Respirationsdepression eller koma
• Aspiration eller manglende luftvejsbeskyttelse
• Kredsløbspåvirkning

Fælder

• Kombination med alkohol eller sederende kan give fatal kardiorespiratorisk kollaps, også ved beskedne mængder
• Aspiration kan være tavs hos den dybt sederede
• Alkoholikere med leverskade: forsinket elimination forlænger og forstærker effekten

Toksisk dosis

• Methylphenidat > 10 mg/kg eller > 600 mg samlet: svær sympatomimetisk reaktion
• Lisdexamfetamin > 200 mg: tydeligt sympatomimetisk billede
• Amfetamin: terapeutisk indeks lavt; tolerance varierer stort

Toksidrom

• Takykardi, hypertension, mydriasis
• Agitation, paranoid uro, psykose-lignende billeder
• Hypertermi (kan være svær og let overset)
• Kramper, arytmier, akut myokardieinfarkt (sjældent), aortadissektion (meget sjældent)
• Rhabdomyolyse, akut nyresvigt

Monitorering

• EKG, BT, P, temperatur
• CK, kreatinin, urinstødproducerende (rhabdo)
• Elektrolytter, blodgas
• Bevidsthedsniveau
• Observation 6–12 t (depotpræparater længere)

Antidot

Indikationer for intensiv

• Kerne-temperatur > 39 °C
• Kramper, status epilepticus
• Brystsmerter, ischæmi-tegn på EKG
• Rhabdomyolyse med CK > 5.000
• Svær agitation der ikke responderer på benzo

Fælder

• Lisdexamfetamin er prodrug. aktiveres i blod, ikke i GI. Aktivt kul har mindre effekt
• Depotformuleringer (Concerta®) har forlænget toksicitet, op til 24 t
• Hypertermi let overset. Mål kerne-temperatur, ikke axillært
• Kombi med MAOI er meget farlig (hypertensiv krise)

Toksisk dosis

• Klassisk tærskel: ≥ 7,5 g eller ≥ 150 mg/kg ved akut indtag
• Nyere internationale guidelines (UK MHRA 2012) anvender lavere tærskler og bredere udredningskriterier. Konferer altid Giftlinjen ved tvivl
• > 30 g eller > 350 mg/kg: "massiv overdose". Alternativt NAC-regime
• Sænket tærskel ved: kronisk alkoholisme, malnutrition, isoniazid, andre enzym-inducerende stoffer (CYP2E1)
• Repetitiv overdosering: gentagne sup-toksiske doser inden for 24 t kan også være skadelig

Toksidrom

• Fase 1 (0–24 t): Asymptomatisk eller mild kvalme/opkast. Patient ser typisk frisk ud
• Fase 2 (24–72 t): Højre øvre kvadrant-smerter, ALAT-stigning, INR-stigning
• Fase 3 (72–96 t): Maksimal hepatotoksicitet. Gulsot, encefalopati, koagulopati, hepatorenal svigt, mulig død
• Fase 4 (4–14 dage): Restitution eller terminal leversvigt

Monitorering

• 4 timer fra indtag: Mål serum-paracetamol. Før 4 t er måling upræcis
• Rumack-Matthew nomogram bestemmer NAC-indikation ved engangsindtag inden for 24 t
• Indtag > 8 t siden: Start NAC empirisk, mål alligevel niveau
• Repetitiv eller ukendt tidspunkt: Start NAC ved klinisk mistanke
• ALAT, AST, INR, kreatinin, blodsæke, blodgas hver 12. T

Antidot

Indikationer for intensiv

• King's College: pH < 7,3 efter væskeresuscitation
• King's College: INR > 6,5
• King's College: kreatinin > 300 μmol/L
• King's College: grad III–IV encefalopati
• Alle ovenstående: lever-transplantations-vurdering
• Lactat > 3,5 mmol/L efter resuscitation

Fælder

• Asymptomatisk første døgn. Uden måling overser man halvdelen af de farlige
• Paracetamol findes i mange kombinationspræparater (Treo®, Kodimagnyl®, hostemixturer)
• IV-paracetamol (Perfalgan®) har samme toksicitet som PO ved over-dosering
• Alkoholikere har sænket tærskel pga. cYP2E1-induktion og glutathiondeficit
• Børn klarer relativt høje doser bedre end voksne pga. øget sulfaterings-kapacitet

Toksisk dosis

• Ibuprofen > 200 mg/kg: moderat toksicitet
• Ibuprofen > 400 mg/kg: svær toksicitet, krampe-risiko
• Naproxen og diclofenac har samme generelle mønster, lavere tærskel for kramper
• Letalitet ved monointoks meget lav hos voksne

Toksidrom

• Kvalme, opkast, abdominalsmerter
• GI-blødning (akut og sen)
• Akut nyresvigt (oftest reversibel)
• Elektrolyt-forstyrrelser (hyperkaliæmi, hyponatriæmi)
• Kramper ved > 400 mg/kg
• Metabolisk acidose ved meget store doser

Monitorering

• Kreatinin, elektrolytter, blodsæke
• Blodgas ved store doser
• Hgb, koag (GI-blødnings-risiko)
• Observation 4–6 t for monointoks

Antidot

Indikationer for intensiv

• Kramper
• Svær metabolisk acidose
• Akut nyresvigt der kræver dialyse
• Svær GI-blødning

Fælder

• Salicylater (acetylsalicylsyre/aspirin) er særskilt og væsentligt farligere. Tinnitus, hyperventilation, metabolisk acidose, hypertermi. Konferer Giftlinjen ved aspirin-OD
• Børn er mere sårbare for nyrepåvirkning ved ibuprofen-OD

Toksisk dosis

• Stor inter-individuel tolerance. Svaert at angive faste taerskler
• Stof-specifikke risici er vigtigere end mg-doser
• Konferer Giftlinjen ved alle opioid-OD med RF < 12, miosis eller bevidsthedsfald

Toksidrom

• Klassisk triade: Sedation, miose, respirationsdepression (RF ↓)
• Bradykardi, hypotension, hypothermi
• Aspirations-risiko, lungeposiskœdem (ikke-kardiogent)
• Methadon: Lang QTc, lang halveringstid (op til 60 t), forsinket toksicitet
• Tramadol: Kramper (ofte allerede ved terapeutiske doser), serotonergt syndrom
• Fentanyl: Hurtig effekt, ofte stiv brystkasse, høj letalitet
• Buprenorphin: Partiel agonist med loft-effekt. Isoleret OD giver oftest mild respirationsdepression. Klinisk problematisk OD ses typisk ved kombination eller præcipiteret abstinens efter naloxon. Højere naloxon-dosis kan være nødvendig

Monitorering

• RF, SpO&sub2;, bevidsthedsniveau (kontinuerligt)
• EKG (især methadon. QTc)
• Temperatur
• Røntgen-thorax ved mistanke om aspiration eller lungeposiskœdem
• Observation 12–24 t (længere ved methadon, depot, kombi)

Antidot

Indikationer for intensiv

• RF < 8 trods naloxon-respons (længerevarende overvågning)
• Behov for naloxon-infusion
• Aspirationspneumoni, lungeposiskœdem
• Kramper (tramadol)
• QTc-forlængelse (methadon)
• Kombi med benzo, alkohol, pregabalin. Lavere tærskel

Fælder

• Methadon: Forsinket toksicitet 4–24 t pga. lang halveringstid; QTc-monitorering essentiel
• Tramadol: Kramper kan være initialsymptom; lavere tærskel ved kombi med SSRI
• Buprenorphin: Standard naloxon-dosis ofte utilstrækkelig. Brug højere dosis
• Fentanyl-pleister: Høj-dosis depot. Fjern pleisteren, men toksicitet vedvarer fra hudens reservoir
• Naloxon-induceret abstinens kan udløse voldsom agitation hos kroniske brugere. Titrer langsomt
• Codein omdannes til morfin via CYP2D6. Ultrahurtige metabolisatorer kan få uventet høj morfin-effekt

Toksisk dosis

• Propranolol > 1 g: alvorlig forgiftning
• Propranolol > 3 g: livstruende
• Metoprolol mindre membranstabiliserende, men kardiotoksicitet alligevel ved store doser
• Atenolol vandopløseligt, mindre CNS-penetration men bradykardi/hypotension stadig

Toksidrom

• Kardielt: Bradykardi, hypotension, kardiogent shock
• Propranolol særskilt: QRS-breddning, kramper, bevidsthedsfald (lipofili + natriumkanal-blok)
• Hypoglykæmi (især hos børn, diabetikere)
• Bronkospasme hos disponerede
• Kan være asymptomatisk første time, derefter hurtig forværring

Monitorering

• Kontinuerlig EKG. QRS-bredde, rytme
• BT, hjertefrekvens
• Blodsæke (hypoglykæmi)
• Bevidsthedsniveau
• Blodgas, elektrolytter, kreatinin

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bradykardi der ikke responderer på atropin
• Hypotension der kræver pressor
• QRS > 100 ms (propranolol)
• Kramper
• Bevidsthedsfald
• Hypoglykæmi der kræver glukose-infusion

Fælder

• Propranolol penetrerer CNS. Kramper og koma kan være tidlige tegn
• Standard pressor (noradrenalin) ofte utilstrækkelig. Konferer kardiolog/intensiv
• Calcium-antagonist-OD ligner klinisk. Medicinhistorik er afgørende
• Hypoglykæmi let overset. Mål blodsæke rutinemæssigt

Toksisk dosis

• Promethazin > 1 g: svær forgiftning
• Hydroxyzin > 1 g: svær forgiftning, QT-risiko
• Letalitet ved monointoks lav hos voksne, højere hos børn

Toksidrom

• Anticholinerg: Mydriasis, tør hud, takykardi, urinretention, ileus, hypertermi, hallucinationer
• Sedation (samtidig. Kan være forvirrende klinisk billede)
• Kramper
• QT-forlængelse, torsade ved høje doser
• EPS (sjældent)

Monitorering

• EKG: QTc
• Bevidsthedsniveau, temperatur
• BT, P
• Observation 6–12 t

Antidot

Indikationer for intensiv

• QTc > 500 ms eller arytmi
• Kramper
• Svær hypertermi
• Svær agitation der ikke responderer på benzo

Fælder

• Anticholinerg ileus kan forsinke absorption. Toksicitet kommer sent
• Hypertermi let overset. Mål kerne-temperatur
• Promethazin findes i mange håndkøbs-hostemixturer. Akkumulation ved kombi
• Klassisk misbrugs-kombination: codein + promethazin-syrup ("purple drank"). Respirationsdepression

Toksisk dosis

• Verapamil > 1 g (5–10x terapeutisk døgndosis): livstruende
• Diltiazem > 2 g: alvorlig forgiftning
• Amlodipin > 100 mg: svær vasodilatation, hypotension
• Snæver margin. Selv 2–3x terapeutisk dosis kan være alvorlig

Toksidrom

• Verapamil og diltiazem (non-dihydropyridiner): Bradykardi, AV-blok, hypotension, kardiogent shock
• Amlodipin og nifedipin (dihydropyridiner): Refleks-takykardi (initialt), markant vasodilatation, hypotension
• Hyperglykæmi (svækket insulinfrigørelse). Markør for svær toksicitet
• Bevidsthedsfald sekundært til hypoperfusion
• Tarmischæmi, laktacidose, nyresvigt ved langvarig hypoperfusion

Monitorering

• Kontinuerlig EKG. AV-overledning, rytme
• BT (invasiv ved instabilitet), hjertefrekvens
• Blodsæke (hyperglykæmi som markør)
• Laktat, blodgas, kreatinin
• Observation 24 t ved depotpræparater

Antidot

Indikationer for intensiv

• Bradykardi der ikke responderer på atropin
• Hypotension der kræver pressor eller HIET
• AV-blok II–III
• Hyperglykæmi > 15 mmol/L (markør for svær toksicitet)
• Alle med OD af depotpræparater: minimum 24 t monitorering

Fælder

• Depotpræparater giver forsinket toksicitet op til 18–24 t. Patient kan være asymptomatisk ved fremmøde
• Beta-blokker-OD ligner klinisk. Medicinhistorik er afgørende
• Standard pressor utilstrækkelig. HIET ofte nødvendig
• Hyperglykæmi misfortolkes som stress-respons. Det er en toksicitetsmarkør
• Whole bowel irrigation kan overvejes ved depotpræparater (konferer Giftlinjen)

Toksisk dosis

• Warfarin: Engangs-OD selv ved store doser sjældent akut farlig (effekt 24–72 t)
• DOAK: Effekt umiddelbar, men typisk reversibel ved understøttelse
• Risiko proportional med blødningskilder (skørhed, GI-ulcera, traume)

Toksidrom

• Blødning: epistaxis, gingival, GI, hæmaturi, hudblodninger
• Kritisk: intrakraniel blødning (lav tærskel for CT-cerebrum ved hovedpine, neuro-tegn, fald)
• Anæmi, shock ved store blødninger
• Warfarin: forsinket INR-stigning 24–72 t
• DOAK: anti-Xa-aktivitet umiddelbart efter indtag

Monitorering

• Warfarin: INR ved fremmøde + efter 24 og 48 t
• DOAK: Anti-Xa-aktivitet (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) eller dilueret trombintid (dabigatran). Lokal tilgængelighed varierer
• Hgb, trombocytter, kreatinin (DOAK-elimination)
• Klinisk blødnings-screening, neuro-status
• CT-cerebrum ved hovedtraume eller neuro-symptomer

Antidot

Indikationer for intensiv

• Intrakraniel blødning
• Kritisk blødning der kræver transfusion eller antidot
• Hypovolæmisk shock
• Behov for kontinuerlig anti-Xa-monitorering

Fælder

• Warfarin-OD ser harmløs ud ved fremmøde. INR stiger sent, blødning kan komme dage senere
• DOAK uden tilgængelig anti-Xa-måling: klinisk vurdering styrer
• Dabigatran-elimination forlænget væsentligt ved nyresvigt
• Tranexamsyre kan være supplerende ved svær blødning. Kompenserer ikke for antikoagulationen alene
• Samtidig SSRI, NSAID eller antitrombotika øger blødningsrisikoen markant

Toksisk dosis

• Insulin: Selv få enheder kan give hypoglykæmi hos ikke-diabetikere; langtidsvirkende har forlænget effekt
• Sulfonylurea > 2–3x døgndosis: markant hypoglykæmi-risiko, kan vare 24–72 t
• Metformin > 5 g: laktacidose-risiko, særligt ved nyresvigt
• Metformin > 10 g: svær laktacidose, dialyseindikation

Toksidrom

• Hypoglykæmi: Sved, tremor, takykardi (adrenergt), konfusion, kramper, koma (neuroglykopent)
• Refraktær hypoglykæmi ved sulfonylurea og insulin: kan recidivere over timer/døgn
• Metformin-laktacidose (MALA): Kvalme, opkast, abdominalsmerter, hyperventilation, koma; laktat > 5 mmol/L, pH < 7,3
• GLP-1: udtalt kvalme, opkast, dehydrering

Monitorering

• Blodsæke hver 1.–2. Time, længere ved sulfonylurea (op til 72 t)
• Blodgas, laktat (metformin)
• Kreatinin, elektrolytter
• Bevidsthedsniveau
• Sulfonylurea: indlæggelse minimum 24 t selv ved asymptomatisk indtag

Antidot

Indikationer for intensiv

• Refraktær hypoglykæmi der kræver kontinuerlig glukose-infusion
• Metformin-induceret laktacidose (MALA) med pH < 7,2
• Bevidsthedsfald
• Behov for dialyse

Fælder

• Sulfonylurea-hypoglykæmi recidiverer. Minimum 24 t monitorering, længere ved langtidsvirkende (glimepirid)
• Glukose-bolus alene ikke tilstrækkelig ved sulfonylurea. Kan paradoksalt stimulere yderligere insulinfrigørelse
• Langtidsvirkende insulin (glargin, degludec) har effekt op til 42 t
• Metformin alene giver ikke hypoglykæmi. Mistanke søges andetsteds ved hypoglykæmi
• GLP-1-analoger: opkast og dehydrering hyppigere problem end hypoglykæmi i monoterapi